quarta-feira, 27 de março de 2024

Estou cometendo fraude contra o plano de saúde?

 

 Consultora explica as fraudes mais comuns cometidas contra plano de saúde. 

Condutas como "quebrar" o recibo de um atendimento em dois recibos diferentes são ilegais, sujeitas aos efeitos da Lei. Saiba que ações configuram fraude aos convênios

 

As burocracias envolvendo a contratação de seguros de saúde não só dificultam as escolhas e o entendimento. A depender da leitura e do uso do plano de saúde, o usuário pode acabar cometendo fraudes - sabendo ou não - contra o plano contratado. Elaine Souza de Oliveira, Consultora da Nova Assist, explica os principais casos que devem ficar no radar dos contratantes e dos prestadores de serviços de saúde. 

"Primeiramente precisamos entender que o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada é regulado pelo art. 12 da Lei 9.656/1998, Lei dos Planos de Saúde, e sempre nos limites das obrigações contratuais de acordo com as despesas efetuadas pelo beneficiário", define a especialista. 

Isso significa que fazer solicitação de reembolso de despesas médicas estabelecidas em contrato e de acordo com Rol de tratamentos estabelecidos pela ANS (Agência Nacional da Saúde), não configura crime. "Essas despesas, quando devidamente comprovadas e cumprindo as políticas estabelecidas são um direito importante para vários pacientes, uma vez que garante o direito de livre escolha ao profissional e estabelecimento de saúde de sua necessidade e confiança", pontua Elaine. 

Ocorre que, muitos pacientes, devido à natureza burocrática do assunto, se veem numa constante dúvida se estão praticando fraude ao solicitar reembolso ou se serão penalizados de alguma forma. 

À exceção dos casos de falta de conhecimento, sabe-se também que é comum que o pedido de reembolso muitas vezes é utilizado de forma ilícita. Para facilitar o entendimento, a consultora da Nova Assist elenca as principais fraudes a seguir:

 

Utilização de terceiros ou empréstimo de carteirinha

"Se passar por outra pessoa para utilização do plano de saúde é crime, e será responsabilizado por Lei, além das punições devidas pela utilização ilícita", explica Elaine.

 

Falsa informação de estado clínico

Alterar ou relatar estado clínico inexistente do paciente para solicitação de reembolso, visando ressarcimento de procedimentos não realizados ou com finalidade estética também configura fraude, de acordo com a especialista.

 

Quebra de recibos ou notas fiscais

Quando se emite mais de um comprovante (nota fiscal ou recibo) para o mesmo atendimento a fim de receber reembolso maior e diferente do estabelecido pelo contrato, está ocorrendo a fraude. "O valor apresentado deve ser único e respectivo ao atendimento ou procedimento utilizado, assim como comprovação de pagamento", orienta Elaine.

 

Fornecer informações falsas na contratação do plano

Omitir ou falsificar dados pessoais, condição clínica ou vínculos empregatícios para obtenção de vantagens em qualquer sentido é considerado fraude.

 

Reembolso sem desembolso

"Solicitar reembolso de despesas não desembolsadas infringe as diretrizes legais que dão direito ao reembolso", alerta ela.

 

PONTOS DE ATENÇÃO
 

Elaine ressalta que há contratos que possuem previsão de livre escolha de prestador. Esses contratos devem ser compreendidos com atenção. "Nos contratos com essas cláusulas, o reembolso deverá ocorrer até o limite previsto contratualmente. Nesses casos, a operadora precisa informar, de forma acessível e clara, os procedimentos que o consumidor pode utilizar no sistema de livre escolha de prestadores", explica a consultora. 

Isso significa que a operadora precisa fornecer todas as informações necessárias para que o próprio consumidor possa ter acesso ao cálculo e ao valor que vai ser reembolsado. A operadora também deve ficar disponível para explicar e prestar qualquer esclarecimento ao beneficiário. "Além disso, o valor devido para reembolso, não pode ser menor que o valor praticado na rede credenciada, não podendo a operadora restituir menos do que teria pago diretamente ao prestador de saúde", indica ela ao destacar que, caso o procedimento não esteja no Rol de Procedimentos da ANS, a operadora não terá obrigação de realizar o reembolso.

 

E se o plano não tiver política de reembolso? 

A consultora chama a atenção para um outro lado dessa dinâmica. Ainda que o plano contratado não tenha a política de reembolso, a legislação autoriza o reembolso em casos específicos, como:

  • Ausência de profissional ou estabelecimento de saúde credenciado e disponível para atendimento no seu município;
     
  • Impossibilidade de transporte até uma cidade que tenha prestador;
     
  • Necessidade de atendimento em caráter de urgência ou emergência, e não for possível usar a rede de atendimento da operadora.

"Nesses casos, o beneficiário arca com os custos do seu atendimento, faz apresentação das devidas comprovações conforme estabelecidas em contrato para sua operadora onde o reembolso deverá ser pago de forma integral e ressarcido no prazo de até 30 dias contados da data de solicitação", detalha Elaine.

 

Mais dicas 

Quando o usuário é vítima 

"É importante analisar bem as cláusulas contratuais de sua operadora para que seus direitos sejam garantidos sem surpresas. Qualquer descumprimento em suas solicitações e tentativas frustradas de solucionar pelos canais de atendimento da operadora, é preciso recorrer ao órgão que regulamenta as ações das operadoras: a ANS: Agência Nacional de Saúde", avisa Elaine.

 

Fraudes praticadas pelo prestador do serviço de saúde 

A consultora revela que não somente os beneficiários podem praticar fraude contra os planos. Estabelecimentos e profissionais da saúde também podem interferir nessas infrações. "Além do fracionamento de despesas e adulteração de estado clínico, esses locais e profissionais podem solicitar dados pessoais ou de acesso à operadora do paciente, para fazer solicitações de reembolso irregulares e de forma ilícita visando benefícios financeiros", pondera a especialista.

 

Nova Assist - atua no mercado fundamentando-se na legislação da ANS, órgão do Ministério da Saúde, analisa minuciosamente o contrato estabelecido entre o usuário e a operadora de saúde.

 

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