Plano de saúde não pode negar tratamento prescrito por médico e deve cobrir teste de Covid

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado – e não o plano de saúde – quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Usualmente, os planos de saúde limitam, de forma significativa, o tratamento a ser aplicado ao paciente, sob alegação de exclusão de cobertura via contrato, tornando a conduta totalmente abusiva.

Segundo o entendimento jurisprudencial, a limitação ou a própria negativa de tratamento indicado pelo médico fere a razoabilidade e desrespeita as peculiaridade de cada paciente. Ademais, no Recurso Especial 1053810/SP, a relatora ministra Nancy Andrighi, da terceira turma do STJ, firmou o entendimento de que somente o médico que acompanha o caso é dado estabelecer o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a saúde do consumidor.

As decisões reiteradas da Justiça e a tese firmada na Corte Superior solidificaram que, tecnicamente, o médico especialista que acompanha todo o histórico do paciente, tem a capacidade técnica e profissional de indicar o tratamento mais adequado, não cabendo ao plano de saúde interferir de forma arbitrária no tratamento feito entre médico e paciente.

Neste sentido, caso o plano de saúde, negue ou limite o tratamento do paciente, sob justificativa de exclusão do contrato, tal conduta mediante o entendimento da jurisprudência fere os princípios constitucionais, especialmente o direito à saúde em detrimento do lucro excessivo por parte das operadoras e seguradoras de plano de saúde. Especialmente em tempos de crise sanitária e pandemia. Inclusive, a Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS) garantiu no último dia 29 de junho a inclusão do teste sorológico para o novo coronavírus (Covid-19) na lista de coberturas obrigatórias dos planos de saúde. A agência resolveu incluir o teste no rol obrigatório, após uma decisão judicial.

Portanto, a jurisprudência do STJ tem sido fundamental para diminuir a judicialização da saúde e também para agilizar qualquer demanda de urgência nos tribunais brasileiros.

José Santana Júnior - advogado especialista em Direito Médico e sócio do escritório Mariano Santana Sociedade de Advogados