Quando entrar na justiça contra o plano de saúde?

Planos não podem negar cobertura quando se trata de questões que envolvam a psique do paciente

É inegável que hoje, no Brasil, nunca se enfrentou um período tão turbulento no que diz respeito à judicialização da saúde. Fator esse que contribui para o aumento dos custos no segmento e o encarecem à medida que o tempo passa. Porém, o que se pode dizer de uma mãe ou uma filha que necessita da colocação de uma prótese para continuar seguindo em seus afazeres diários normalmente? A partir do momento que os procedimentos deixam se ser meramente estéticos e tornam-se uma necessidade, os planos de saúde não podem negar qualquer tipo de atendimento e envolvimento no caso.

Para que pudesse voltar a andar e cuidar dos seus afazeres, uma senhora de 80 anos precisava realizar uma importante cirurgia no joelho, que foi autorizada pelo convênio. Porém, a prótese lhe foi negada e era a peça fundamental de toda a operação. "Os contratos firmados com os convênios ou seguradoras devem cumprir com as expectativas criadas no momento de sua celebração, quais sejam aparar o consumidor nos momentos necessários [doença] e cobrir os procedimentos necessários para sua cura", afirma Carolina Di Lullo, advogada da Giugliani Advogados.

Ela salienta ainda que a questão vai muito mais além, sendo que quando há prescrição médica para a realização de tal procedimento, a seguradora tem o dever legal de cobrir a medida, ainda que haja previsão no rol da ANS — Agência Nacional de Saúde Suplementar. Há, no entanto, de se ficar atento aos planos que possuem coparticipação, onde o consumidor paga um parte dos serviços que utilizar. "A cobertura de próteses, órteses e seus acessórios que necessitem cirurgia para serem colocados ou retirados é obrigatória, restando excluídas aquelas não ligadas aos procedimentos cirúrgicos, como óculos, coletes ortopédicos etc.", diz.

Segundo a ANS, define-se por órtese todo dispositivo permanente ou transitório utilizado para auxiliar as funções de um membro, órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais. Já a prótese é definida por todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido. Em ambos os casos, elas podem ser essenciais para o bem-estar físico e mental do paciente.

Em casos de câncer de mama, pode ser necessária a realização da cirurgia de reconstrução, que possui — por sua vez — mais do que uma finalidade estética, afetando diretamente a psique do paciente. Assim sendo, deverá ser coberta pelo convênio/seguradora. "Quando a cirurgia tiver viés de melhoria de vida do paciente e for recomendada por corpo médico, deverá ser submetida à aprovação do convênio/seguradora e, nesses casos, caso haja a negativa, há possibilidade de requerer amparo ao judiciário para questionar a validade ou não da decisão do convênio/seguradora", finaliza Carolina. Por isso, sempre que necessário é primordial que a pessoa possa recorrer aos seus direitos na justiça, diante de um fato que poderá mudar a sua vida daqui para frente.