Autoridade médica se sobrepõe à institucional nas decisões judiciais sobre tratamentos

Segundo a Dra. Claudia Nakano, especialista em Direito à Saúde no Nakano Advogados Associados, "pelo fato de ser detentor da expertise científica, o médico é o único responsável por determinar a necessidade deste benefício".

Em julho de 2017, o juiz da 30ª Vara Cível do Fórum Central de São Paulo determinou que uma empresa de assistência médica privada disponibilizasse em até 24 horas e sem prorrogação o medicamento Rituximabe/Mabthera para o tratamento de um beneficiário portador da Síndrome de Sjogren, doença rara e autoimune caracterizada pelo ressecamento agudo da boca e dos olhos.

A decisão judicial ocorreu em função da solicitação não atendida de um beneficiário do convênio, que tinha receita médica para usar a substância. Em sua resposta inicial ao usuário, a operadora do plano de saúde negava o pedido, alegando que a droga reivindicada não segue a Diretriz de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, portanto, não pode estar no escopo de cobertura do serviço. 

Na sentença, o juiz repreendeu a empresa de assistência médica, salientando a incontestabilidade do prontuário do especialista e a aposição da súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), que considera abusiva, na existência de recomendação do especialista, a negação de custeio de tratamento, utilizando como justificativa sua natureza experimental ou sua inexistência entre os procedimentos previstos pela ANS. Caso não a cumprisse, a companhia prestadora do serviço seria punida com o pagamento de indenização ao paciente. 

Especialista em direito à saúde do Nakano Advogados Associados, a advogada Dra. Claudia Nakano comenta o caso: "Pelo fato de ser detentor da expertise científica, o médico é o único responsável por determinar a necessidade do tratamento. Além disso, o artigo 32 do Código de Ética Médica impõe a este profissional a obrigação de utilizar todos os meios diagnósticos e de tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente", pontua. 

Além de destacar a autoridade técnica do médico e seu dever profissional, a advogada ainda salienta a importância hierárquica das obrigações desse especialista na jurisprudência nacional. 

Segundo ela, pelo fato de a responsabilidade do mesmo já estar determinada pela legislação, nem a ANS, ou os planos de saúde, e mesmo órgãos especializados, são competentes para interferir no princípio da liberdade médica. "Nesse sentido, a Resolução n° 1401/93 (artigo 1°) do Conselho Federal de Medicina (CFM) determina que as empresas de seguro-saúde, medicina de grupo, as cooperativas de trabalho médico ou outras que atuam como prestadoras ou intermediadoras dos serviços médico-hospitalares estão obrigadas a garantir o atendimento a todas as enfermidades relacionadas no Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde (OMS) não podendo impor restrições quantitativas ou de qualquer natureza", declara.

Ainda vale mencionar que o descumprimento da Resolução do CFM atinge os Diretores Técnicos enquadrados ao Código de Ética Médica. Portanto, ao transgredir a norma, conforme previsto em seu artigo 6°, os convênios correriam o risco de perder o registro junto ao CRM, além de serem denunciados a autoridades competentes. 

Síndrome de Sjogren

A doença acomete as glândulas lacrimais e salivares do paciente, mas também pode afetar os músculos e as articulações, o que a caracteriza como um tipo de reumatismo. Seu principal sintoma é o ressecamento da boca e dos olhos e seu grupo de risco mais comum são as pessoas acima do 40 anos. Ainda não há uma cura evidente para enfermidade, mas as Diretrizes de Prática Clínica desenvolvidas pela Sjogren's Syndrome Foundation (SSF) apontam o uso de Rituximabe/Mabthera como uma das principais opções terapêuticas para manifestações sistêmicas do quadro.

Dra. Claudia Nakano – Advogada especializada no Direito à Saúde, Claudia Nakano é Presidente da Comissão de Saúde Pública e Suplementar da OAB Santana/SP e membro das Comissões de Direito do Consumidor, Saúde, Planos de Saúde e Odontológico da OAB Santana/SP. Sócia e fundadora do escritório Nakano Advogados Associados, é pós-graduada em Direito Civil e Processual Civil e em Direito Médico, Hospitalar e Odontológico pela EPD – Escola Paulista de Direito.