29 de maio é o Dia Mundial da Saúde Digestiva

O uso de probióticos equilibram a microbiota intestinal e trazem benefícios ao sistema gastrointestinal

 

Dia 29 de maio é celebrado em todo o mundo o “Dia Mundial da Saúde Digestiva”. A ação foi instituída pela Organização Mundial de Gastroenterologia como um alerta e conscientização sobre a importância da prevenção e diagnóstico precoce das doenças do aparelho digestivo.

De acordo com a organização, 20% da população mundial sofre com alguma doença ligada ao aparelho digestivo, e 90% delas não procuram orientação médica e fazem uso de automedicação quando sentem dor ou algum desconforto abdominal. No entanto, o mau uso de medicamentos pode mascarar problemas de saúde mais sérios do aparelho digestivo. “Durante a pandemia, vimos que muitos pacientes deixaram de procurar o especialista para investigar os sintomas. E alguns casos podem evoluir com complicações, se não tratados adequadamente”, avalia Nanci Utida, gerente médica da Cellera Farma.

As doenças que afetam o sistema gastrointestinais são diversas e as alterações mais frequentes são dispepsia, doença do refluxo gastroesofágico, gastrites, doença ulcerosa do estômago e duodeno, síndrome do intestino irritável (SII), diarreia, obstipação intestinal. “Outras doenças que afetam o aparelho digestivo incluem as doenças inflamatórias intestinais (doença de Crohn e retocolite ulcerativa), hepatite, pancreatite, colecistite e colangite”, exemplifica a médica.

Os sintomas mais comuns do refluxo, gastrite e úlcera são azia, ou sensação de queimação no tórax depois de se alimentar, que costuma ser pior à noite; indigestão; dor ou queimação de estômago; sensação de estar “cheio” depois de comer. “Alguns pacientes podem sentir náuseas e dificuldade de engolir”, relata a médica.

As doenças intestinais, como a síndrome do intestino irritável (SII), doença de Crohn e retocolite ulcerativa têm como sintomas frequentes a alteração do trânsito intestinal que podem se refletir com episódios de diarreia e dor abdominal. “No caso da SII, há pacientes que podem apresentar constipação intestinal (intestino preso) ou alternar períodos de diarreia e constipação”, explica a médica.

Quanto mais precoce o diagnóstico, maior chance de cura

O médico que atende o paciente vai avaliar o quadro clínico e pode solicitar exames complementares. “Os mais comuns incluem a ultrassonografia de abdômen, endoscopia digestiva alta e/ou colonoscopia. Exames de sangue também podem ser solicitados para detectar alguma anormalidade decorrente da doença, como a anemia”, detalha a médica.

Mas os especialistas são unânimes em afirmar que o diagnóstico e tratamento precoces das doenças digestivas levam a um melhor prognóstico e maior chance de cura. Um bom exemplo é a gastrite causada pelo Helicobacter pylori. “O H. pylori é uma bactéria que habita o estômago e que, além de causar gastrite e úlcera gástrica, está associada ao maior risco de desenvolvimento de câncer de estômago. Portanto, se o paciente for identificado com essa bactéria, é preciso erradicá-la”, sentencia a médica.

É claro que a duração do tratamento depende da gravidade de cada doença. “Os protocolos de erradicação do H. pylori preconizam o uso de medicamentos (uma associação de antibióticos e inibidor de bomba de próton) por pelo menos 14 dias”, explica a especialista. Já o tratamento para o refluxo, gastrite e úlcera dura algumas semanas, podendo se prolongar por alguns meses.

“No caso de algumas doenças intestinais, como síndrome do intestino irritável e as doenças inflamatórias intestinais, a terapia medicamentosa pode durar de meses a anos”, alerta.

Isso porque a terapia medicamentosa pode ser curativa como no caso da gastrite por H. pylori. Mas há outros em que o tratamento só controla a doença, como na síndrome do intestino irritável e na doença inflamatória intestinal. “Existem pacientes que apresentam remissão da doença, mas a afecção pode voltar após algum tempo”, lamenta.

Manter a microbiota intestinal em equilíbrio é fundamental

A microbiota intestinal (também conhecida como flora intestinal) é o conjunto de microrganismos que habitam nosso intestino. Estudos recentes mostraram que a microbiota intestinal equilibrada tem amplo impacto na saúde do indivíduo, incluindo resistência a patógenos, na manutenção do epitélio intestinal, na metabolização de compostos da dieta e no auxílio na modulação da função imunológica.

Os probióticos, microrganismos vivos que quando ingeridos em quantidades adequadas, promovem vários benefícios à saúde e têm um papel importante na microbiota. Eles estão disponíveis em alguns alimentos fermentados e em suplementos, sob a forma de cápsulas, comprimidos, em sachês (pó) ou em líquido. “Os probióticos equilibram a microbiota intestinal e com isso promovem benefícios à saúde, em especial à saúde digestiva”, explica a médica Nanci Utida.

Melhorar a alimentação faz parte da mudança de hábitos

A médica afirma que uma alimentação equilibrada tem fator decisivo na prevenção de doenças do aparelho digestivo e no organismo como um todo. “Uma dieta saudável ajuda as crianças a crescerem e se desenvolverem adequadamente e reduz o risco de doenças crônicas, incluindo a obesidade”, afirma.

“Adultos que mantêm uma dieta saudável, vivem mais e têm menor risco de desenvolver doenças cardíacas, diabetes tipo 2 e determinados tipos de câncer”, afirma. “Isso sem contar que associar a boa alimentação à prática de atividade física regular ajuda a controlar o peso e a prevenir a obesidade”, avalia. “E o uso diário de probióticos pode ser um aliado, pois equilibra a microbiota intestinal”, conclui.

 

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Referências:

• World Gastroenterology Organisation – disponível em https://www.worldgastroenterology.org/ acesso em 10-Maio-2022
• Harvard Medical School – disponível em https://www.health.harvard.edu/ acesso em 10-Maio-2022
• National Health Service – United Kingdom disponível em https://www.nhs.uk/ acesso em 10-Maio-2022
• Organização Mundial da Saúde – World Health Organization – disponível em https://www.fao.org/3/a0512e/a0512e.pdf - acesso em 10-Maio-2022
• CDC – Center for Disease Control and Prevention – disponível em https://www.cdc.gov/chronicdisease/resources/publications/factsheets/nutrition.htm acesso em 10-Maio-2022

Mitos e Fatos sobre a Halitose

 

A halitose ainda gera muitas dúvidas no brasileiro, e existem vários mitos criados sobre esse assunto.

Mau hálito, halitose ou ‘bafo’ (pejorativamente falando são várias formas de se referir sobre a alteração no odor expelido pela boca e pelas narinas. Cerca de 32% dos brasileiros sofrem com a halitose, e a maioria não procura ajuda especializada para tratar o problema, por vergonha ou por pensar que não existe solução ou tratamento.

Segundo a Cirurgiã Dentista e especialista pelo MEC no tratamento do Mau hálito, Dra. Cláudia Gobor, “90% dos casos têm origem na boca e podem estar relacionados a alterações na quantidade ou na qualidade da saliva, provocando uma maior descamação bucal. As bactérias bucais se ‘alimentam’ dessa descamação, produzindo enxofre como resultado do seu processo digestivo, e isso dá ao hálito o tão característico cheiro de ovo estragado.”

Para ajudar a entender um pouco mais sobre halitose, foi separado um material com mitos e fatos sobre a doença:

Não há exames para detectar a halitose?
Mito, atualmente temos a disposição dois aparelhos que ajudam no diagnóstico correto, o Halimeter e o Oral Chroma, ambos medem os principais gases causadores da halitose, auxiliando também no tratamento do problema e na segurança do paciente durante esse período.

Quanto maior a demora para o diagnóstico maior o prejuízo para o paciente?
Fato, quanto mais postergado o diagnóstico correto e o início do tratamento, maios a possibilidade de agravamento da alteração de hálito e outras alterações bucais, além do problema social que a halitose causa como ansiedade, constrangimento e isolamento pessoal, social e profissional.

O beijo pode transmitir a halitose? É um problema contagioso?
Mito, o processo e as bactérias responsáveis pelo mau odor já existem no organismo e na boca da pessoa, o que faz com que não seja possível a contaminação por beijo ou qualquer outro tipo de contágio.

É possível ter halitose mesmo com uma boa higiene bucal?
Fato, é possível ter mau hálito mesmo com todo cuidado com a higiene, a halitose pode ser causada por outros problemas bucais imperceptíveis como sangramentos, alteração salivar, descamação ´e outros problemas fisiológicos como diabetes, alterações renais, entre outros.

 

Dra. Cláudia Christianne Gobor - Cirurgiã Dentista especialista pelo MEC no tratamento da Halitose. Ex-Presidente da Associação Brasileira de Halitose e Atual Conselheira Consultiva

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Pessoas com asma devem redobrar cuidados no outono

Variação de temperatura e tempo seco típicos dessa estação
elevam casos graves dessa doença que afeta milhões de pessoas no mundo
 

O período que se inicia no outono e vai até o inverno é marcado pelo aumento do número de casos de asma na população. De acordo com o InCor (Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP), referência internacional em saúde cardiopulmonar, a conjunção entre poluição, ausência de chuva e tempo frio leva muitos asmáticos aos serviços de emergência com crises preocupantes, mas que podem ser evitadas. A recomendação básica é manter a doença tratada o ano todo, para chegar ao outono em boa condição de saúde. Quem perdeu a chance desse cuidado contínuo nos meses anteriores, deve agora redobrar esforços para colocar o acompanhamento médico em dia e evitar agentes agressores da doença, incluindo os pelos dos amados pets. 

A atenção com a saúde para enfrentar o tempo frio foi o que mudou a vida de Michele Benevides, 36 anos, que, desde os 20 anos, quando foi diagnosticada com asma, já passou por mais 30 internações por conta de crises da doença, teve uma parada cardíaca e um choque anafilático, necessitando, inclusive, de UTI. “A sazonalidade do outono/inverno é sempre muito difícil para quem tem asma. É o momento onde as crises mais aparecem. Então eu busco sempre evitar friagem e falta de proteção térmica. Tenho um ganho muito grande sendo acompanhada por um médico e tomando a medicação correta, tem sido essencial para que eu não evolua no meu quadro nesta época do ano. Tudo isso também evitou que eu tivesse novas internações e até mesmo consultas no Pronto Atendimento”. 

A asma acomete indistintamente crianças, jovens e adultos, e é caracterizada pela inflamação dos brônquios, pequenas estruturas responsáveis pela troca de ar dentro dos pulmões. O processo inflamatório acarreta inchaço das vias áreas e produção de muco que, isoladamente ou combinados, podem acarretar falta de ar de grau leve a extremo. Os sintomas mais comuns são tosse, chiado e aperto no peito e dificuldades respiratórias.

De acordo com a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, há cerca de 300 milhões de asmáticos no mundo, sendo mais de 20 milhões apenas no Brasil. No SUS, a doença oscila entre a terceira e quarta posições no ranking das causas de hospitalizações, sendo os meses de abril a julho os que registram recordes de internação por asma. 

“Pessoas que já têm a doença precisam estar prevenidas para passar por esse período do ano. Caso isso não aconteça, pode haver agravamento e descontrole da doença que dificultam a recuperação durante e depois das crises”, afirma o pneumologista Rafael Stelmach, diretor do Ambulatório de Asma do InCor. 

São estímulos que podem causar episódios de exacerbação da doença fatores ambientais como baixas temperaturas e umidade, agentes alergênicos como material particulado no ar, fungos e ácaros, e infecções típicas da estação, entre elas gripe e resfriado, explica o médico. Sem o tratamento adequado e uma terapia medicamentosa adicional, no caso do aumento dos sintomas, a inflamação pode progredir para a obstrução das vias aéreas e para a necessidade de internação. 

Stelmach chama a atenção para pacientes residentes em grandes centros urbanos, que tendem a ser mais atingidos, em função da poluição. As regiões Sudeste e Sul do país são as mais afetadas, diz ele, com destaque especial para essa última, devido às temperaturas extremamente baixas nos períodos mais frios do ano. 

Segundo o pneumologista do InCor, tão importante quanto o acompanhamento médico constante são as recomendações para que a pessoa com asma evite agentes que provocam o agravamento da doença. Entre eles, está o vício de fumar ativa ou passivamente, inclusive cigarro eletrônico e maconha. Deve-se evitar também o contato com objetos e ambientes que possuam agentes alérgicos como fungos e ácaro. 

“É tempo de higienizar as roupas de uso pessoal e de cama guardadas há muito tempo no armário, incluindo cobertores, edredons e travesseiros. Depois de lavadas e passadas a ferro, enquanto não forem novamente usadas, essas roupas devem ser guardadas, de preferência, em sacos plásticos, para protegê-las do contato com esses agentes alergênicos”, orienta o médico do InCor. 

“Casa em que convivem pessoas com asma tem que ter travesseiros, colchões, tapetes e cortinas constantemente higienizados, e os ambientes arejados”, também recomenda o pneumologista. 

A recomendação do médico do InCor é seguida a risca por Michelle: “mesmo no frio preciso sempre manter minha casa arejada pra evitar poeira e mofo, além de fazer a manutenção de roupas, cobertores, travesseiros e colchão para evitar os gatilhos. Essa é uma estratégia de fato muito importante”. 

Especial atenção deve ser dada aos pets que existem na casa. O quarto de dormir, incluindo roupa de cama, travesseiros, estofados e tapetes, deve ser um verdadeiro santuário à prova de pelos dos animais. “Eles são altamente alergênicos para quem tem asma”, alerta Dr. Rafael Stelmach. 

O médico também chama a atenção para a importância de as pessoas com a doença tomarem a vacina contra a Influenza todos os anos. “Ela é uma importante arma no controle e na prevenção de quadros graves da doença, uma vez que gripe e resfriado são gatilhos para as crises asmáticas”.

 

InCor

Estudo brasileiro revela bons resultados em técnicas minimamente invasivas para cirurgias da coluna torácica

 Discectomia endoscópica torácica: uma alternativa para o tratamento das doenças da coluna 

Sintomas como dores intensas nas pernas ou nos braços acometem pacientes com hérnia de disco

Um artigo publicado no International Journal of Spine Surgery, em 2022, com o título Full Endoscopic Thoracic Discectomy: Is the Interlaminar Approach an Alternative to the Transforaminal Approach? (Discectomia torácica endoscópica completa: a abordagem interlaminar é uma alternativa à abordagem transforaminal?), revela o resultado de um trabalho desenvolvido por pesquisadores brasileiros sobre a possiblidade de tratamento de hérnias de disco a partir da implementação de duas técnicas: a transforaminal e a interlaminar.

 

O estudo descreve duas técnicas endoscópicas e analisa os resultados em pacientes com hérnia de disco sintomática na coluna torácica. Conclui-se que tanto a abordagem transforaminal quanto a interlaminar são alternativas seguras, eficientes e minimamente invasivas e devem ser consideradas nas cirurgias de hérnia de disco e no tratamento de doenças da coluna torácica.

 

O Dr. Marcelo Amato, neurocirurgião e um dos pesquisadores responsáveis pelo estudo, explica que a técnica transforaminal é mais conhecida, apesar de ser um tratamento recente para as hérnias de disco torácicas e chama atenção para a técnica interlaminar, que apesar de pouco divulgada, apresenta resultados igualmente positivos no tratamento. “O objetivo do trabalho foi justamente divulgar essa técnica (interlaminar) para muitos cirurgiões que não conhecem essa possibilidade”, afirma.

 

Desafio - As hérnias de disco torácicas são um desafio para os especialistas, principalmente, quando há necessidade de cirurgia. Muitos pacientes ficam sem tratamento ou são submetidos a cirurgias muito agressivas, uma vez que a coluna torácica, diferentemente das regiões cervical e lombar, é de difícil acesso.

 

Sintomas decorrentes de dano à medula torácica podem ser tão graves quanto a perda da função neurológica dos membros inferiores, ocasionado formigamentos, dormências e perda de força, chegando até à paraplegia.

 

A discectomia endoscópica torácica é uma alternativa minimamente invasiva para o tratamento de muitas hérnias e estenose da coluna torácica. Por meio de uma pequena incisão – aproximadamente 8 milímetros - e o uso de equipamentos especiais, os médicos conseguem visualizar as regiões afetadas da coluna e realizar descompressão da medula e das raízes torácicas.

 

Nestes casos, várias abordagens podem ser utilizadas em cirurgias de descompressão na coluna torácica. Para reduzir o risco de danos à medula espinhal em decorrência do procedimento cirúrgico, assim como eventuais complicações, a escolha da técnica deve levar em consideração a localização anatômica do material herniado, as condições de saúde do paciente e a experiência do cirurgião. 

Há um movimento crescente entre os especialistas para alcançar resultados adequados e menos complicações com alternativas minimamente invasivas para todos os procedimentos de coluna.

 Dr. Marcelo Amato - Graduado pela USP Ribeirão Preto e doutor pela USP São Paulo, neurocirurgião é especialista em endoscopia de coluna e cirurgia minimamente invasiva de crânio e coluna. Doutor em neurocirurgia pela Universidade de São Paulo (FMRP-USP). Especialista em neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN) e pela Associação Médica Brasileira (AMB). Neurocirurgião referência do Hospital de Força Aérea de São Paulo (HFASP) desde 2010. Possui publicações nacionais e internacionais sobre endoscopia de coluna, neurocirurgia pediátrica, tumores cerebrais, cavernomas, cistos cerebrais, técnicas minimamente invasivas, entre outros. É diretor do Centro Cirúrgico do Amato – Hospital Dia.

www.neurocirurgia.com

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Diabetes e os maus hábitos alimentares

O Diabetes é uma doença comum em todo o planeta. Só no Brasil existem cerca de 17 milhões de pessoas diagnosticadas, todas elas com idade entre 20 e 79 anos. Segundo dados da Interplayers, o Diabetes representou um aumento de 19% na venda de medicamentos para o seu tratamento no país. 

Fatores como a má alimentação devem ser considerados para o desenvolvimento da doença. Os grandes vilões são os alimentos ultra processados, como biscoitos, salgados, doces e refrigerantes.  

Segundo levantamento do Instituto FoodService Brasil, os gastos com comida fora de casa representaram R$ 164,4 bilhões em 2021. Cada brasileiro gastou em média R$ 16,21 por refeição, significando uma alta de 12% em relação a 2020.  Gastos com jantares e almoços em redes de restaurantes como Madero, Outback e Applebees, por exemplo, representaram 35% de alta se comparado ao ano anterior. Já as padarias aparecem na pesquisa com apenas 3% dos gastos em 2021.  

Para aqueles que sofrem de Diabetes, se alimentar pode ser uma tarefa um pouco trabalhosa. Isso porque certos alimentos devem ser evitados, a fim de que a dieta se adeque à realidade de quem é portador. Nenhum alimento tem o poder milagroso de cura, mas uma dieta equilibrada e adaptada para os portadores de diabetes com certeza é fundamental para que não ocorram problemas.

Medicina Nuclear ajuda no diagnóstico e tratamento de doenças relacionadas à tireoide

 No Dia Internacional da Tireoide, especialista explica como área da medicina auxilia nos casos de alteração da glândula, garantindo uma qualidade de vida melhor aos pacientes

 

O Dia Internacional da Tireoide é comemorado na próxima quarta-feira, 25 de maio, e, como qualquer campanha de conscientização, o objetivo desta data é levar informação científica de forma palatável à população, possibilitando o reconhecimento de possíveis patologias de uma forma mais clara, inclusive em pessoas que nunca ouviram falar na possibilidade de alguns tipos de doença. 

A tireóide é uma glândula que usa o iodo para produzir os hormônios que regulam o metabolismo das células, controlando a função de praticamente todo o tipo de tecido no corpo humano. Essa glândula pode apresentar problemas que podem ser divididos em dois grandes blocos: as doenças nodulares e quando ocorre alguma alteração na função deste órgão. 

“Se pegássemos pessoas na rua com aparelho de ultrassom portátil, poderíamos descobrir nódulos em 60% das vezes, sendo que 90% ou 95% desses nódulos são benignos. Isto é, poderiam ter presença de líquidos ou células que não trazem problemas ao indivíduo. Os outros 5% a 10% desses nódulos detectados podem abrigar malignidade. Então, estamos falando, inicialmente, em câncer de tireoide. Por sua vez, 95% dos casos de câncer de tireoide têm um comportamento brando. Nestes casos, o tratamento padrão é cirurgia. As pessoas serão operadas e estarão curadas na vasta maioria das vezes”, explica a Dra. Adelina Sanches, diretora da Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear (SBMN).  

A segunda classe de doenças que envolvem a tireoide é aquela que pode alterar a função desse órgão para mais (hipertireoidismo) ou pode existir a redução na liberação desses hormônios (hipotireoidismo). “A tireoide pode ser reconhecida como um dos grandes maestros da manutenção do nosso metabolismo. Com o excesso de hormônios, a gente vai ter uma aceleração do metabolismo, causando emagrecimento, insônia, tremores, nervosismo, agressividade, é como se a pessoa ficasse mais acelerada que o normal. Já no hipotireoidismo, o paciente ficará com o metabolismo reduzido, vai ganhar peso, reter líquido, ficará cansado, sonolento, terá alteração de memória”, explica Dra. Adelina. 

A medicina nuclear atua, principalmente, nos casos de câncer de tireoide e hipertireoidismo. Neste segundo caso, usa-se radiação para bombardear a tireoide e fazê-la diminuir de tamanho. Estando em um tamanho menor, ela passa a produzir menos hormônio, havendo a reversão ou diminuição do quadro do paciente. “Já quando se trata de câncer, é como se fizéssemos um polimento por dentro, não deixando resíduos de células malignas, tentando prevenir o retorno dessas doenças. Em alguns casos, pode-se entrar com radiação de uma forma mais pesada para tratar metástases”, afirma a diretora da SBMN. 

Para os casos de câncer mais graves e agressivos, que são muito raros, a medicina nuclear chega como um grande auxílio, podendo minimizar o risco de complicações futuras. “A presença de médicos bem capacitados para lidar com a doença é fundamental para que mesmo em casos raros, a pessoa tenha o atendimento médico necessário para poupar ações excessivas para os casos leves e para não poupar esforços para os casos agressivos”, salienta a Dra. Adelina.

 

Contraindicações 

Com relação às contraindicações para o tratamento com a medicina nuclear, elas podem ocorrer em casos de gravidez ou amamentação. “Uma das raras contraindicações são para pacientes que estejam amamentando ter que fazer tratamento com iodo radioativo, que são usados para combater doenças da tireoide, tanto para o diagnóstico, como para o tratamento. Neste caso, a paciente tem que ficar três semanas sem amamentar e isso fará com que ela perca a capacidade de se auto regular e manter isso depois. No caso de gestantes é a mesma situação, ou seja, a exposição de uma mulher grávida deve ser fortemente evitada nos primeiros três meses de gestação, a não ser que seja uma situação de risco de vida”, aponta a Dra. Adelina.  

Apenas em casos muito extremos é que seria solicitado que a lactante parasse de amamentar para fazer o tratamento, como aponta a diretora da SBMN: “Muitas vezes, é importante se manejar a doença de outra forma até que a gente aplique radiação um pouco mais pra frente, no processo de tratamento, garantindo a amamentação do filho”.  

Fora essas duas situações, há casos muito raros e graves de hipertireoidismo nos quais os pacientes estão na UTI e que antes de se iniciar o tratamento, é necessário que a doença esteja em um relativo equilíbrio. “O tratamento com radiação, por alguns dias, pode apresentar até uma leve piora dos sintomas, que é a liberação dos hormônios da glândula que será agredida propositalmente pela radiação para que, depois, o paciente entre em uma fase de melhoria contínua. Pacientes com quadros descompensados têm contraindicação para fazer esse tratamento”, finaliza a diretora da SBMN.
 

Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear - SBMN 

Cuidados estéticos são limitados durante tratamento contra o câncer, orienta oncologista

 O médico Ramon de Mello explica que alguns procedimentos devem ser evitados

 

A autoestima ajuda a superar desafios durante o nosso dia a dia e se torna ainda mais importante para os pacientes em tratamento contra o câncer. Porém, alguns procedimentos estéticos devem ser evitados e outros podem ser recomendados pelo especialista. “A quimioterapia, por exemplo, reduz a imunidade do paciente, deixando-o com maior predisposição a infeções e, por consequência, amplia as possibilidades de sangramento espontâneos. Por isso, alguns procedimentos estéticos devem ser evitados nesse período”, orienta o médico oncologista Ramon Andrade de Mello, professor da disciplina de oncologia clínica do doutorado em medicina da Universidade Nove de Julho (Uninove), do corpo clínico do Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo, e PhD em oncologia pela Universidade do Porto, Portugal.  

Durante o tratamento quimioterápico, a pele fica ressecada e pode inclusive apresentar lesões, que resultam em reações alérgicas. “O paciente poderá usar produtos que reduzam esses impactos, mas é importante ter a recomendação médica para a indicação de soluções adequadas”, afirma o oncologista.  

Por outro lado, a aplicação de botox e a micropigmentação não são recomendados durante o tratamento. “De um modo geral, o paciente deve evitar todos os tipos de procedimentos mais invasivos, inclusive fazer a barba e depilação devem ter orientação médica”, esclarece Ramon de Mello. Segundo ele, o importante é aguardar de 3 a 6 semanas após a conclusão do tratamento e fazer uma reavaliação com o especialista para retomar procedimentos estéticos: “Inclusive com a pintura do cabelo. As tintas dispõem de substâncias que podem causar irritação durante esse período”.  

 

Dr. Ramon de Mello - oncologista do corpo clínico do Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo, e do Centro de Diagnóstico da Unimed, em Bauru, SP.

https://ramondemello.com.br/

Lúpus e a gravidez: planejamento e cuidados

Sabemos que a gestação é um momento de muitas exigências e proibições para as mulheres. Mas como fica a gravidez para aquelas que sofrem com o Lúpus Eritematoso Sistêmico? De acordo com o médico reumatologista da Imuno Brasil, Dr. Ricardo Amaro Noleto Araujo, a palavra-chave é planejamento e ele explica quais as principais precauções e cuidados que médico e paciente devem ter nesse momento.

É pouco provável que o Lúpus apresente riscos à vida da mamãe ou do bebê durante a gestação, no entanto, é necessário considerar os seguintes aspectos:

Planejamento: É recomendável que a paciente com Lúpus faça um planejamento para engravidar, pois o ideal é que a doença esteja em fase de remissão há pelo menos 6 meses para que ela possa engravidar e passar pelo período gestacional com mais tranquilidade. Esta fase é alcançada por meio do tratamento adequado, controle dos sintomas e exames laboratoriais que avaliam a atividade de doença. É importante ressaltar que se a gestante possui outra comorbidade associada como Hipertensão Arterial, Hipotireoidismo e Diabetes, estas doenças também devem estar controladas para uma gestação segura, sendo muito importante nesses casos a acompanhamento multidisciplinar.

Medicamentos: Outra preocupação das gestantes é quanto à programação do tratamento medicamentoso: “durante a gestação, é possível que a paciente com Lúpus tenha que modificar sua medicação em uso”, explica o Dr. Ricardo Amaro Noleto Araujo. O tratamento deve ser adaptado às necessidades de cada paciente, de modo a escolher o medicamento certo para tratar a mãe, sem prejudicar o bebê. 

A maioria dos imunossupressores está contraindicada durante a gestação, o que dificulta a abordagem terapêutica quando a doença está em atividade durante a gestação. Em geral o uso de medicações da classe dos antimaláricos como a hidroxicloroquina é bem tolerado, tem um menor perfil de efeitos colaterais do que qualquer outro medicamento disponível para o tratamento do LES, sendo recomendado durante toda a gestação como forma de manter a doença controlada e fora de atividade. Outras medicações como metotrexato, micofenolato, ciclosporina devem ser modificadas em razão do perfil de efeitos colaterais e riscos à saúde do feto. Alguns casos podem requerer o uso de corticoide para controle da doença durante a gestação, sendo a dose e o tempo de uso definido de acordo com cada manifestação.

Riscos: Entre as complicações que podem ocorrer durante a gestação de pacientes com lúpus estão o lúpus neonatal, que pode afetar o bebê de diferentes formas e gravidade, tais como manifestações cutâneas que se desenvolvem entre os 3 primeiros meses do nascimento, até situações mais graves, como hemocitopenias (anemia hemolítica, leucopenia e plaquetopenia), manifestações hepatobiliares ou cardiopatias, estas últimas que podem ser fatais. Importante ressaltar a necessidade de realizar pesquisa de alguns anticorpos que podem ter uma maior morbidade gestacional entre as pacientes com Lúpus, o bloqueio cardíaco congênito, pode ocorrer em até 2% das crianças nascidas de mães com anticorpos anti-Ro/SSA e anti-La/SSB positivos, apresentando taxa de recorrência de 12-20%

Nestes casos “O diagnóstico intrauterino precoce é essencial para o tratamento e é recomendada a realização de ecocardiograma entre 16ª a 25ª semanas de gestação, período de maior passagem transplacentária de anticorpos maternos e maior risco de alteração do sistema de condução cardíaco do feto”.

A gestação pode ainda desencadear outras manifestações ou agravar certos aspectos da doença. A nefrite lúpica, por exemplo, ocorre quando o Lúpus ataca os rins. A condição, caracterizada como um desafio clínico, pode acontecer no pós-parto ou já ser pré-existente, por isso a importância do planejamento da gravidez. A nefrite ativa leva a um maior risco de abortamento e complicações durante a gestação, sendo de suma importância o tratamento prévio.

Já a Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAF) é considerada mais perigosa, pois se caracteriza pela existência de tromboses venosas e arteriais na presença de anticorpos antifosfolipides, acarretando em taxas elevadas de gravidade durante a gravidez. Esta condição pode acarretar problemas para crescimento do feto e até complicações importantes como Eclâmpsia. Importante o reconhecimento desta síndrome no pré-natal para instituir tratamentos que reduzam estes riscos.

Ressaltamos a necessidade da individualização do tratamento e exames para cada gestante, é sempre indicado que a mesma seja acompanhada por uma equipe multidisciplinar, incluindo o reumatologista e o obstetra. Um melhor desfecho ocorre quando as decisões são tomadas de maneira compartilhada e de forma alinhada entre as equipes.

 

Dr Ricardo Amaro Noleto Araujo - Medico Reumatologista com formação pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP - Escola Paulista de Medicina), atualmente Professor e Pesquisador em Doenças Autoimunes na Faculdade Santa Marcelina, Mestrado em Vasculites pela UNIFESP.

Quais são as principais causas de transtornos mentais nos jovens?

Crédito: canva

De acordo com o Dr. Sérgio Rocha, diretor e psiquiatra da Clínica Revitalis, vulnerabilidades socioeconômica e genética podem desencadear esse tipo de problema, mas motivos atuais, como redes sociais e uso de drogas e álcool também contribuem para esse tipo de problema

Os transtornos mentais são responsáveis por 16% da carga global de doenças e lesões em jovens entre 10 e 19 anos, segundo a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). Além disso, metade dessas condições começam aos 14 anos, sendo que a maioria não é detectada, muito menos tratada. A pandemia da Covid-19 contribuiu muito para esse tipo de doença, não só em crianças e adolescentes, mas na população de uma forma geral.  

Não à toa, o número de pessoas com transtornos mentais, principalmente a depressão, a comum delas, vem aumentando desde o início de 2020, quando a rotina das pessoas mudou por completo junto com as tristes notícias a respeito da Covid-19. 

De acordo com o Dr. Sérgio Rocha, diretor e psiquiatra da clínica Revitalis, são muitos os motivos que contribuem para o desenvolvimento de doenças mentais desde a infância até a adolescência. “Isso inclui vulnerabilidade genética e socioeconômica, desnutrição, doenças neurológicas, rede familiar e até redes sociais podem ser cruciais”, explica.  

Segundo o especialista, os motivos para que os jovens desenvolvam alguns transtornos mentais, como depressão, bipolaridade, transtorno alimentar, ansiedade, entre outros, são divididos entre universais e aqueles mais atuais.
 

Motivos universais 

Dentro dos motivos universais, podemos citar as vulnerabilidades genética e socioeconômica. A primeira, como o próprio nome diz, é algo que já vem de família e que pode ocorrer em diversos tipos de doenças, seja psiquiátrica ou não.  

Uma pesquisa recente desenvolvida pelo Consórcio de Psiquiatria Genômica (PGC, sigla em inglês) e publicada pela revista médica The Lancet, mostrou que cinco dos principais distúrbios psiquiátricos que afetam a população podem ser causados por questões genéticas, entre eles, depressão, autismo, transtornos de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), transtorno bipolar e esquizofrenia. 

“Já quando falamos em vulnerabilidade socioeconômica, estamos falando daquelas pessoas que têm pouco acesso a necessidades básicas, pessoas de baixa renda”. De acordo com o especialista, essa condição pode acabar fazendo com os transtornos apareçam.

Motivos atuais 

Além dos motivos universais que podem gerar algum transtorno nos jovens, o Dr. Sérgio Rocha também explica que muitos problemas da atualidade podem desencadear esse problema. 

O primeiro deles é a rede familiar mais frágil, de acordo com o profissional. “Muitos pais são permissivos para compensar ausências que podem ocorrer por diversos motivos, mas isso pode ser uma porta de entrada para uma doença mental”, comenta ele. 

As redes sociais, de acordo com o especialista, é outro gatilho. Um estudo realizado por pesquisadores do King’s College de Londres, mostra que 1 a cada 4 jovens é viciado em smartphones e, consequentemente, em redes sociais.  

O estudo também mostra que 23% mostram comportamentos classificados como ansiedade quando estão sem telefone. “O vício nas redes sociais pode atingir a todos, mas principalmente os jovens que acabam entrando naquele mundo, sem conseguir ao menos controlar o tempo em que ficam na internet”, comenta. 

“Além disso, esse vício gera até alterações no sono, já que as pessoas viciadas em celular mantém o uso dos aparelhos no período noturno, o que é muito prejudicial para a saúde como um todo”, completa o psiquiatra. 

O Dr. Sérgio destaca também que a exposição precoce do jovem ao álcool e drogas, problema antigo, mas também muito atual, é outro fator perigoso para que essas pessoas desenvolvam vício e, posteriormente, outros tipos de doenças

Atualmente, no Brasil, cerca de 120 mil jovens são dependentes de bebida alcoólica, segundo levantamento da Fundação Oswaldo Cruz. “O vício em bebidas alcoólicas e drogas é perigoso e pode ser acompanhado de outros transtornos”, explica o Dr. Sérgio.

 

Dr. Sérgio Rocha - Médico especialista em Psiquiatria, fez residência médica pela Marinha em 2006. Em 2007 fez pós-graduação latu sensu em Psiquiatria pela PUC-Rio, sendo convidado em 2009 para ser professor de psicofarmacologia e coordenador da pós-graduação em Psiquiatria da PUC-Rio. Também é mestre em Neurociências pela IAEU, BAR -- Espanha (2015), especialista em Dependência Química pela UNIFESP (2017) e pós-graduado em Psicopatologia Fenomenológica pela Santa Case de São Paulo (2019).

 Clínica Revitalis

Anvisa aprova o enfortumabe vedotina (Padcev®) para o tratamento do câncer urotelial localmente avançado ou metastático

Medicamento comercializado pela Zodiac, o PADCEV® é um novo tipo de terapia indicada para pacientes com câncer urotelial localmente avançado ou metastático que tenham recebido anteriormente quimioterapia e imunoterapia.

 

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) aprovou a substância ativa enfortumabe vedotina, com nome comercial PADCEV®, para o tratamento de câncer urotelial localmente avançado (quando o câncer invadiu tecidos ao redor da bexiga) ou metastático (quando as células cancerígenas se espalharam por outras partes do corpo), em pacientes previamente tratados com anti PD-1/PD-L1 e quimioterapia à base de platina. PADCEV® também é indicado para pacientes inelegíveis para quimioterapia a base de cisplatina e que tenham recebido anteriormente uma ou mais linhas de tratamento prévio.

PADCEV® é a primeira e única terapia do tipo anticorpo conjugado a droga (ADC) aprovada para pacientes com este tipo de câncer. É um ADC direcionado a Nectina-4, uma proteína de superfície celular altamente expressa em células cancerígenas uroteliais.

A aprovação da ANVISA é apoiada por dados de um estudo global, aberto, multicêntrico, fase III randomizado, EV-301[1] que incluiu 608 pacientes com câncer urotelial localmente avançado ou metastático, que foram previamente tratados com quimioterapia à base de platina e um inibidor de PD-1/L1 e foram aleatorizados para receber enfortumabe vedotina ou quimioterapia com docetaxel, paclitaxel e vinflunina a critério do médico.

No momento da análise interina pré-especificada, os pacientes que receberam enfortumabe vedotina (n=301) alcançaram uma sobrevida global mediana de 3,9 meses a mais do que aqueles que receberam quimioterapia (n=307). A mediana de sobrevida global foi de 12,9 vs. 9,0 meses, respectivamente. As reações adversas mais comuns em todos os graus (≥20%) incluíram erupção cutânea, fadiga, neuropatia periférica, alopecia, diminuição do apetite, diarreia, prurido, náusea, constipação, disgeusia, dor musculoesquelética, olho seco, pirexia, dor abdominal e anemia.

O coorte 2 do estudo EV-201[2] avaliou o PADCEV em pacientes (n=89) com câncer urotelial localmente avançado ou metastático que tinham sido previamente tratados com um inibidor PD-1/L1, e não eram elegíveis a cisplatina. Após um acompanhamento mediano de 16 meses, 51% dos pacientes que receberam PADCEV atingiram resposta objetiva [95% CI: 39,8, 61,3] por revisão central independente, com uma duração mediana de resposta de 13,8 meses [95% CI: 6,4, não alcançada]. As reações adversas mais comuns em todos os graus (≥20%) incluíram erupção cutânea, neuropatia periférica, alopecia, fadiga, diminuição do apetite, anemia, diarreia, prurido, diminuição do peso, náusea, olho seco e disgeusia.

"Considerando a alta taxa de mortalidade do paciente com câncer urotelial em recidiva após a primeira e segunda linhas de tratamento, há uma necessidade urgente de uma opção terapêutica eficaz", disse o Dr. Eduardo Issa, Diretor Médico da Zodiac. "A aprovação do PADCEV® é um avanço clínico importante para atender a esta necessidade".

 

Posologia

A dose recomendada de PADCEV® é de 1,25 mg/kg (até um máximo de 125 mg para pacientes ≥100 kg) administrada em infusão intravenosa de 30 minutos nos dias 1, 8 e 15 de um ciclo de 28 dias até a progressão da doença ou toxicidade inaceitável.

O 10º câncer mais comum no mundo

O câncer urotelial é o décimo tipo de câncer mais comum no mundo, sendo o carcinoma de bexiga o mais frequente, responsável por mais de 90% dos casos da doença, também conhecido como carcinoma de células transicionais[3].

Globalmente, aproximadamente 573.000 novos casos de câncer de bexiga e mais de 212.000 mortes são relatados anualmente[4]. Segundo dados do INCA (Instituto Nacional do Câncer), o câncer de bexiga é o sétimo câncer mais comum nos homens brasileiros, enquanto nas mulheres é o 11º tipo de câncer mais frequente. A estimativa de novos casos no Brasil para 2020 foi de 10.640.

Fatores de risco para a doença incluem gênero, já que a doença é mais prevalente no sexo masculino; idade e etnia, afetando mais pessoas brancas e mais velhas. Outros fatores de risco são o tabagismo (associado a 50-70% dos casos), o uso prolongado de medicamentos para tratar doenças autoimunes, e a exposição constante e prolongada a vários compostos químicos [5].

Sobre o estudo EV-301

EV-301 é um estudo global, multicêntrico, aberto e randomizado de fase 3, desenhado para avaliar o enfortumabe vedotina versus a quimioterapia de escolha do médico (docetaxel, paclitaxel ou vinflunina) em 608 pacientes com câncer urotelial localmente avançado ou metastático que foram previamente tratados com um inibidor PD-1/L1 e terapias baseadas em platina. O desfecho primário é a sobrevida global e os desfechos secundários incluem sobrevida livre de progressão, taxa de resposta global, duração da resposta e taxa de controle de doenças, bem como avaliação dos parâmetros de segurança/tolerabilidade e qualidade de vida. Os resultados foram publicados no New England Journal of Medicine.

 

Sobre o estudo EV-201

EV-201 é um ensaio clínico fase 2 de enfortumabe vedotina para pacientes com câncer urotelial localmente avançado ou metastático que foram previamente tratados com um inibidor de PD-1 ou PD-L1, incluindo aqueles que também foram tratados com quimioterapia contendo platina (Cohort 1) e aqueles que eram elegíveis a quimioterapia contendo cisplatina (Cohort 2). O estudo incluiu 125 pacientes no Cohort 1 e 89 pacientes no Cohort 2 em múltiplos centros internacionais. O desfecho primário é a taxa de resposta objetiva confirmada por revisão central independente. Os desfechos secundários incluem avaliações da duração da resposta, taxa de controle de doenças, sobrevida livre de progressão, sobrevida global, segurança e tolerabilidade. Os resultados do Cohort 2 foram publicados na Lancet Oncology.

 

Sobre o grupo Adium

A Zodiac é uma empresa do grupo ADIUM, um grupo farmacêutico privado, líder na América Latina, com presença em 17 países. A empresa desenvolve, produz e comercializa produtos líderes em inovação e tecnologia, e é especializada em áreas terapêuticas como oncologia, hematologia, cardiologia, sistema nervoso central, urologia e ginecologia, entre outras. 

A empresa tem sede em Montevidéu, Uruguai, possui quatro plantas de produção farmacêutica na região, e está presente na Argentina, Bolívia, Brasil, América Central, Chile, Colômbia, Equador, México, Paraguai, Peru e Uruguai. No Brasil, o grupo opera através de sua subsidiária Zodiac Produtos Farmacêuticos. 

O grupo Adium é parceiro de empresas internacionais de pesquisa e desenvolvimento farmacêutico há mais de 20 anos, trabalhando na comercialização de produtos inovadores e de alta tecnologia.

 

 [1] Powles T, Rosenberg JE, Sonpavde GP, et al. Enfortumab Vedotin in Previously Treated Advanced Urothelial Carcinoma. N Engl J Med. 2021; 10.1056/NEJMoa2035807

[2] Yu EY, Petrylak DP, O’Donnell PH, et al. Enfortumab vedotin after PD-1 or PD-L1 inhibitors in cisplatin-ineligible patients withadvanced urothelial carcinoma (EV-201): a multicenter, single-arm, phase 2 trial. The Lancet Oncology. 2021: S1470-2045(21)00094-2

[3] [Richters et al. 2020]. [Instituto Nacional de Câncer 2020]. [Soares A et al 2020]

[4] World Health Organization, International Agency for Research on Cancer. Globocan 2020 world fact sheet. 900-world-fact-sheets.pdf. Accessed June 29, 2021.

[5] INCA - cancer-de-bexiga - Acesso em 20/04/2022.

Inverno agrava a asma - Saiba como controlar as crises

Estudo inédito da GSK aponta que o tratamento contínuo e com doses regulares de medicamentos traz mais benefícios e protege à saúde dos pacientes

 

A asma é uma das doenças crônicas mais prevalentes no mundo e acomete 20 milhões de brasileiros^1,2. Apesar do avanço no conhecimento da doença e formas de tratamento, o bom manejo dessa enfermidade ainda envolve obstáculos³.

Apesar de não ter cura, a doença pode ser controlada, mas o paciente precisa compreender que um desfecho satisfatório depende de engajamento e tratamento medicamentoso contínuo, não apenas naqueles momentos em que os sintomas se intensificam ou durante as crises que exigem atendimento médico hospitalar de emergência^2,3.

O ar chega aos pulmões por meio dos brônquios, estruturas do sistema respiratório². Em pacientes com asma, uma inflamação crônica acomete esses dutos de ar, reduzindo o seu calibre e limitando o fluxo do oxigênio². Por essa razão, pacientes com asma sofrem com a falta de ar, perdem o fôlego, têm sensação de aperto no peito, apresentam sibilos e tosse². Existem inúmeros gatilhos que resultam em crises de asma, e o frio do inverno é um deles, bem como fatores emocionais e externos, alergias a ácaros, pólen das flores, produtos químicos, entre outros desencadeantes².

Não é à toa que essa doença é comparada a um iceberg, sendo os sintomas e as crises a parte visível da geleira⁴. “Abaixo da água, o que não vemos, é a inflamação dos brônquios provocada pela doença, que sem o devido controle, resulta em consequências a longo prazo, como a perda progressiva da capacidade respiratória. Precisamos manter a inflamação controlada. As crises são apenas a ponta do iceberg”, explica o pneumologista Bernardo Maranhão, gerente médico da área respiratória da farmacêutica GSK.

Mas, qual a melhor maneira de manter a asma sob controle? Além da adoção de hábitos de vida mais saudáveis, é necessário cuidar da enfermidade ao longo da vida, sem interrupções². Para aprofundar o entendimento sobre a importância do tratamento contínuo, o estudo New Versus Old: The Impact of Changing Patterns of Inhaled Corticosteroid Prescribing and Dosing Regimens in Asthma Management, publicado recentemente, analisou os benefícios de diferentes corticosteróides inalatórios (CI), medicamentos que são usados para controlar a inflamação brônquica e os sintomas da doença, bem como prevenir as crises⁵.

Segundo o estudo, o tratamento que prioriza a dosagem contínua, diária e proativa de medicamentos (PRD - Proatividade e Regularidade das Doses), com Propionato de Fluticasona em associação ao Salmeterol em pacientes com asma moderada, proporciona maior proteção contra os espamos brônquicos e menos risco de efeitos colaterais, quando comparado à terapia à base de dosagens flexíveis com Budesonida associada ao Formoterol.

Quando ocorre maior adesão ao tratamento pelo paciente com asma moderada, a abordagem PRD com PF/SAL mostra-se ainda mais eficaz do que a estratégia usada como terapia de manutenção e alívio, com medicamentos que associam Budesonida e Formoterol.

A dosagem diária regular e clinicamente apropriada com regimes à base de Fluticasona/Salmeterol também mostrou menor risco de efeitos no organismo como um todo, pois é no pulmão que o corticoisteroide precisa agir.

Há poucos estudos que comparam a eficácia dos regimes de tratamento disponíveis para asma moderada e moderada a grave. Segundo o Dr. Maranhão, “esses dados ajudam a aprimorar a conduta do médico no manejo e controle da asma, trazendo benefícios para a saúde respiratória do paciente, o que reflete em melhoria da qualidade de vida”.

 

“São informações científicas que fortalecem a importância do tratamento de manutenção, ou seja, diariamente em doses definidas pelo médico para o controle da asma, e reiteram algo que nem todo paciente asmático compreende: a inexistência de crises não significa que a doença esteja sob controle”, conclui o pneumologista.

Metodologia

O estudo que avaliou a broncoproteção das vias aéreas ( o que sinaliza inflamação reduzida das vias aéreas, indicando a eficácia do tratamento) e segurança (risco reduzido de efeitos colaterais de corticosteroides) foi realizado projetando, validando e aplicando uma técnica de modelamento, considerando características farmacológicas dos CI enfocados. Avaliou a broncoproteção das vias aéreas e a atividade sistêmica em diferentes cenários clínicos de adesão a este regime, com dados coletados de ensaios clínicos concluídos de vários regimes de dosagem baseados em CI. Investigou uma ampla gama de doses de PF /SAL (Propionato de Fluticasona em combinação com Salmeterol) em doses fixas e BUD/FOR (Budesonida combinada com Formoterol) em estratégia doses flexíveis. Os achados foram então, usados se para se definir os perfis de risco-benefício do CI.

Este estudo avaliou os resultados de broncoproteção (eficácia nas vias aéreas) e a possível e indesejável ação fora dos pulmões (segurança) simulando cenários clínicos do mundo real. Taxas de adesão variadas (100%, 85%) foram consideradas nos tratamentos estudados. Os corticosteroide inalatórios (Fluticasona em doses regulares proativas e Budesonida flexivelmente) foram avaliados a partir de ensaios clínicos publicados anteriormente.

O método de modelamento utilizado pelos autores é reconhecidamente um meio para se gerar conclusões com grande robustez e aceito internacionalmente para trabalhos científicos.

 

GSK
 

Referências:

1. ASBAI (Associação Brasileira de Alergia e Imunologia). Disponível em: Link. Acesso em abril de 2022.
2. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Disponível em: Link. Acesso em abril de 2022.
3. Ashtma + Lung UK. Disponível em: Link. Acesso em maio de 2022.
4. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Disponível em: Link. Acesso em maio de 2022.
5. Dave Singh et al. `New Versus Old: The Impact of Changing Patterns of Inhaled Corticosteroid Prescribing and Dosing Regimens in Asthma Management.’ Adv Ther. 2022 Mar 14. doi: 10.1007/s12325-022-02092-7. Epub ahead of print