Abusos nos planos de saúde

Brasileiros enfrentam diversos tipos de problemas com os convênios médicos

Somente no Estado de São Paulo, em 2019, foram 13.623 decisões da segunda instância do TJ-SP contra práticas abusivas dos planos privados de saúde

No Brasil, cerca de 47 milhões de pessoas possuem convênio médico, o que representa quase 24,2% da população, segundo estimativa feita em janeiro deste ano, pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Porém, em determinadas situações, o brasileiro enfrenta problemas com a operadora do serviço, a começar pelos polêmicos reajustes de valores. 

Desde que a ANS foi criada (lei nº 9.961/2000), uma das suas atribuições é aprovar os índices de reajustes das mensalidades dos convênios individuais e familiares, e, no ano passado, a agência autorizou uma nova regra para o aumento das mensalidades destas categorias em até 7,35% para os contratos que fazem aniversário no período de maio de 2019 a abril de 2020. “Os reajustes ocorrem a cada 12 meses, a partir da data de contratação; e por faixa etária, na lógica de que quanto mais idosa a pessoa se torna, maior será a necessidade dela em fazer uso dos serviços oferecidos pelo plano, justificando os valores mais elevados”, explica a advogada Christiane Faturi Angelo, da Faturi Angelo & Afonso – Advocacia e Consultoria. 

Principais práticas abusivas 

Reajuste por faixa etária

– O valor da última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária (0 a 18 anos); a variação de preços acumulada entre a sétima (44 a 48 anos) e a décima (59 anos ou mais) faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira (0 a 18 anos) e a sétima (44 a 48 anos) faixas. 

Limitação do tempo de internação

- É direito do paciente permanecer internado pelo tempo que os médicos recomendarem. Sendo assim, a operadora do plano não pode impor um prazo limite para essa internação. 

Negativa de tratamentos e procedimentos

- Diversas vezes, os planos de saúde se negam a cobrir home-care, quimioterapia, material importado para uso cirúrgico, cirurgia bariátrica ou alguns exames (tidos como muito caros). Ainda que não estejam previstos no rol da ANS, a maioria das decisões judiciais recentes é no sentido de ser um dever da operadora de saúde assegurá-los integralmente. 

Processos 

Segundo um levantamento feito pelo Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde, da Faculdade de Medicina da USP (Universidade de São Paulo) no TJ-SP, a capital paulista concentra mais da metade dos processos envolvendo planos de saúde do Estado. Em 2019, foram 13.623 decisões da segunda instância do TJ-SP – Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.

Antes de entrar com uma ação, a Dra. Christiane orienta que é preciso, em posse do contrato, verificar as cláusulas quanto ao índice de reajuste por faixa etária descrito no plano contratado; em caso de dúvidas, pode pedir por escrito, explicações da operadora que justifiquem o aumento e, se ainda não for esclarecido, é possível realizar uma denúncia junto à ANS. “Caso não seja resolvido, o último passo é recorrer à Justiça contra a operadora sob a orientação de um advogado especializado”. 

Fique por dentro 

As regras de reajuste por variação de faixa etária são as mesmas para os planos de saúde individuais/familiares ou planos coletivos. As faixas etárias para correção variam conforme a data de contratação do plano e os percentuais de variação precisam estar expressos no contrato. 

Data da contratação do plano de saúde	Faixas etárias para aplicação de reajuste	Observações
Até 2 de janeiro de 1999		Deve seguir o que estiver escrito no contrato.
Entre 2 de janeiro de 1999 e 1º de janeiro de 2004	0 a 17 anos 18 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 anos ou mais	A Consu 06/98 determina que o preço da última faixa (70 anos ou mais) poderá ser, no máximo, seis vezes maior que o preço da faixa inicial (0 a 17 anos). Consumidores com mais de 60 anos e que participem do contrato há mais de 10 anos não podem sofrer a variação por mudança de faixa etária.
Após 1 de janeiro de 2004 (vigência do Estatuto do Idoso)	0 a 18 anos 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos 49 a 53 anos 54 a 58 anos 59 anos ou mais	A Resolução Normativa (RN nº 63), publicada pela ANS em dezembro de 2003, determina, que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18). A Resolução determina, também, que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

 Fonte: ANS