De
acordo com o Ministério da Saúde, prontuário médico é o conjunto de documentos
padronizados, ordenados e concisos, destinado ao registro dos cuidados do
médico e dos demais profissionais de saúde com o paciente
Os primeiros
registros históricos, daquilo que mais tarde originaria os prontuários, foram
encontrados ainda em papiros, um material semelhante ao papel, utilizado pelos
egípcios para escrever. Ao longo da história, o prontuário médico foi deixando
de ser realizado, não havendo registros deles ao longo de vários séculos. Estes
documentos voltam a aparecer por volta de 1910, quando o médico americano
Flexer implantou a individualização do prontuário.
O prontuário
médico surgiu de uma palavra em latim, que significa depósito de informações.
Este documento deve estar sempre à mão dos profissionais de saúde no
atendimento de um paciente.
No Brasil, o
primeiro hospital a implantar o serviço de arquivo médico e estatística foi o
Hospital das Clínicas, em 1943, pela Dra. Lourdes de Freitas Carvalho.
"Naquela
época, sua principal função era promover a continuidade de um tratamento entre
os vários profissionais, como enfermeiras, médicos, fisioterapeutas, entre
outros, que podiam colocar suas impressões diagnósticas e planos terapêuticos,
visando à melhoria do paciente", explica a Dra. Mônica Vazquez, médica
ginecologista e advogada, sócia do Barsanti & Vazquez Advogados.
Com o passar
dos anos, os prontuários agregaram um caráter educativo.
"Temos
visto esse exponencial de trabalhos científicos, crescentes aplicações que
advém de dados obtidos em prontuários, que inclusive colaboram muito ao
fornecer informações epidemiológicas. Por meio de adequados prontuários
médicos, podemos identificar patologias que estão mais consistentes, em
recrudescimento", observa o Dr. Claudio Barsanti, médico e sócio do
Barsanti & Vazquez Advogados.
Para que serve?
O prontuário
médico tem importante papel no registro dos óbitos ocorridos dentro de uma
instituição de saúde, explica a Dra. Mônica.
"Os
hospitais contam com uma comissão de óbitos e de revisão de prontuários e os
casos passam por uma avaliação detalhada do prontuário médico. Desta forma,
controlamos a taxa de mortalidade e o preenchimento adequado dos prontuários.
Uma eventual elevação nestas taxas pode estar relacionada a problemas na
qualidade do serviço hospitalar."
Na questão
gerencial, os procedimentos são pagos de acordo com o que está descrito no
prontuário. Assim, há uma preocupação em documentar exatamente aquilo que está
sendo feito também para que seja realizada a cobrança correta.
Além de todas
as utilizações do prontuário médico, este documento é também uma prova oficial
em disputas jurídicas. Portanto, todo cuidado é pouco no preenchimento e
arquivamento.
"Não
adianta lembrar perfeitamente do caso, ser capaz de descrever em detalhes um
exame físico, mas não ter registrado nada no prontuário. O que será considerado
no caso de um processo se baseia muito no que está descrito nos documentos
médicos. O que não estiver escrito pode ser considerado como não
realizado", diz o Dr. Claudio Barsanti.
De
quem é o prontuário?
O prontuário
médico é do paciente, mas sua posse é do médico, se em consultório particular,
ou do estabelecimento no qual o paciente está sendo atendido.
De acordo com
o artigo 70 do Código de Ética Médica, é vedado "negar ao paciente acesso
a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar
explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o
paciente ou para terceiros".
"Há
diferença entre posse e propriedade. A propriedade é do paciente, mas a
subordinação física desse documento é do médico ou da instituição de saúde.
Existe uma obrigação de preenchimento adequado do prontuário, que é levada
muito a sério pelos conselhos e pelos órgãos judicantes, e a qualquer momento o
paciente pode pedir esse prontuário", explica a Dra. Mônica.
Além do
paciente, se maior de idade, outras pessoas podem ter acesso ao prontuário.
Para todas elas, é necessário seguir algumas orientações, especialmente quando
em um hospital.
Poderão
solicitar o prontuário médico o próprio paciente, ou no caso de menor de idade,
seus pais ou representantes legais; em caso de falecimento, o representante
familiar nomeado judicialmente; o Conselho Regional de Medicina, os juízes em
casos de ações em que seja questionado o atendimento prestado, e muito se
discute em casos de pedido feito por delegados de polícia e do próprio médico
em sua defesa. Nesses casos, a autorização expressa do paciente ou de seus
representantes legais possibilita a entrega do prontuário.
A solicitação
do prontuário deve ser formalizada, ou seja, deve ser feito um pedido por
escrito, bem como assinado um protocolo no momento da retirada. Em um hospital,
explica a especialista, até mesmo o médico responsável pelo prontuário precisa
seguir este procedimento.
Ambos alertam,
ainda, que "é vedado ao médico ou a qualquer integrante de sua equipe
fazer cópia do prontuário sem autorização expressa. Isso significa que tirar
uma foto com o celular durante uma visita ao paciente para obter cópia do prontuário
médico pode ser considerado infração ética e crime".
Tópicos obrigatórios do prontuário
médico
Mesmo que o
atendimento médico seja correto, problemas no preenchimento do prontuário podem
constituir uma infração ética. Por este motivo, os médicos devem estar atentos
a todos os itens que devem constar do documento, bem como das demais questões
envolvendo sua guarda e disponibilização.
De acordo com
a Resolução 1638/2002 do Conselho Federal de Medicina, que define prontuário
médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas
instituições de saúde, são itens que deverão constar obrigatoriamente do
prontuário, seja ele confeccionado eletronicamente ou em papel: identificação
completa do paciente, anamnese, exame físico, solicitação e resultados de
exames complementares, hipótese diagnóstica, diagnóstico definitivo, tratamento
efetuado, evolução clínica diária com data e hora, procedimentos, condutas e
identificação do médico, com assinatura e número do CRM.
Vale destacar
que o prontuário médico é importante instrumento de prova judicial, sendo
acompanhado de presunção de veracidade, ou seja, é considerado verídico até
prova em contrário.
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